Nazwisko, imię ..................................................	…………, dn. ................
Adres ..................................................................
Telefon ...............................................................
PESEL 

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Zawiadomienie 
o zamiarze zorganizowania zgromadzenia

Zawiadamiam o zamiarze zorganizowania zgromadzenia.

1.	Pełna nazwa i adres organizacji: ........................................................................
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2.	Imię, nazwisko, data urodzenia i adres osoby odpowiedzialnej za przebieg 
zgromadzenia: ..........................................................................................................
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3.	Cel zgromadzenia.................................................................................................
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4.	Program i język zgromadzenia ............................................................................
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5.	Miejsce oraz projektowana trasa przejścia (jeżeli przewiduje się zmianę miejsca w czasie trwania zgromadzenia) .................................................................
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6.	Termin zgromadzenia (data, godzina rozpoczęcia, planowany czas trwania) ...................................................................................................................................
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7.	Przewidywana liczba uczestników:......................................................................
8.	Środki zapewniające pokojowy przebieg zgromadzenia: 
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9.	Środki o których dostarczenie organizator zwraca się do organów gminy
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podpis organizatora
podpisy osób upoważnionych do reprezentowania organizacji – w przypadku, gdy to ona inicjuje zgromadzenie