..............., dn……………….……........

…………………………………..
imię i nazwisko

…………………………………..
adres

…………………………………..

                                                                            Kierownik
                                                                 Urzędu Stanu Cywilnego
                                                                 w ...............

                                         Proszę o przyjęcie oświadczenia o powrocie do nazwiska 
noszonego przed zawarciem małżeństwa - ………………………………………………………

………………………………………………
                                                                                                           (podpis)