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                       (nazwisko i imię)
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                     (adres zamieszkania)
..............................................................

    URZĄD STANU CYWILNEGO
W ...............

WNIOSEK
o uzupełnienie treści aktu stanu cywilnego

Zwracam się z prośbą o uzupełnienie treści aktu urodzenia /małżeństwa /zgonu* sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego w ............... pod nr .........................................   o następujące dane: ...................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Załączniki:

1. ...........................................................................................
2. ...........................................................................................
3. ...........................................................................................

*niepotrzebne skreślić

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                                 podpis wnioskodawcy