Wnioskodawca:		     ............, dnia ........................
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PESEL 
NIP ---

URZĄD ............

WNIOSEK
 o zmianę decyzji ostatecznej

Na podstawie art. 253 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137, poz. 926 z późn. zm.) oraz ............................................................................................. wnoszę o zmianę decyzji ostatecznej .........................................................................................
w sprawie ........................................................................................................
wydanej przez ................................................................................................. w dniu ........................................... w ten sposób ...........................................
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                                                       wskazać zakres proponowanej zmiany         
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Uzasadnienie
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podpis
Załączniki:
•	np. akt notarialny  ( przy sprzedaży nieruchomości w ciągu roku podatkowego ) lub inne
•	znaczek skarbowy za 5,00 zł.