Wnioskodawca:			............, dnia ........................
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PESEL 
  NIP ---

URZĄD ............

WNIOSEK
o dokonanie potrącenia zobowiązania podatkowego z wierzytelności wobec gminy

Na podstawie art. .............* ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137, poz.926 z późn. zm.) wnoszę o dokonanie potrącenia zobowiązania podatkowego z tytułu ............................................. 
rodzaj podatku
w wysokości ...................................................................................................
............................................................ zł. z przysługującej mi wobec gminy wierzytelności z tytułu ....................................................................................
tytuł prawny wierzytelności

............................................................ w wysokości ......................................
.................................................................................................................... zł.

** Na podstawie art. 65 § 2 w związku z art. 64 § 4 Ordynacji podatkowej proszę o zaliczenie pozostałej kwoty  wierzytelności na poczet przyszłych zobowiązań podatkowych.

Uzasadnienie
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podpis