Wnioskodawca:		     ............, dnia ........................
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PESEL 
NIP ---

URZĄD ............

PODANIE
o przywrócenie terminu

Na podstawie art. 162 § 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137, poz.926 z późn. zm.) wnoszę o przywrócenie terminu określonego dla dokonania czynności procesowej ...........................
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Uzasadnienie
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podpis
Załączniki:
•	zaświadczenie lekarskie, karta pobytu w szpitalu lub inne 
•	znaczek skarbowy za 5,00 zł.