............, dn..................

Imię i  Nazwisko.............................. 			
.....................................................
Adres............................................
.....................................................
Tel. ..............................................

Urząd ............

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli* lub utrzymywanie*
psa rasy uznawanej za agresywną

*niepotrzebne skreślić

1. Rasa psa …………………………………………………………………………………………………
2. Wiek………………………………………………………………………………………………………
3. Płeć………………………………………………………………………………………………………
4. Pochodzenie………………………………………………………………………………………………
5. Ewentualny sposób trwałego oznakowania: ……………………………………………………………
6. Miejsce i warunki utrzymywania (opis)…………………………………………………………………
   ……………………………………………………………………………………………………………
   ……………………………………………………………………………………………………………
   ……………………………………………………………………………………………………………
   ……………………………………………………………………………………………………………

........................................................			
(podpis wnioskodawcy)