..............., dn. ................................

Nazwisko, imię ..............................................
Adres .............................................................. ........................................................................
Telefon .......................................................... 

                                    URZĄD STANU CYWILNEGO
     W ...............

WNIOSEK
o sprostowanie oczywistego błędu pisarskiego w akcie stanu cywilnego

Zwracam się z wnioskiem o sprostowanie oczywistego błędu pisarskiego w akcie urodzenia / małżeństwa /zgonu* sporządzonym 
w Urzędzie Stanu Cywilnego w ...............  pod Nr ........................................ dotyczącym (imię i nazwisko)........................................................................
w zakresie ......................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

W załączeniu przedkładam dokument stanowiący podstawę do sprostowania:
.......................................................................................................
.......................................................................................................

*niepotrzebne skreślić
......................................................
                           podpis wnioskodawcy