Nazwisko, imię .................................................................................
...........................................................................................................
Adres  ...............................................................................................
Telefon..............................................................................................
PESEL 
Nazwisko, imię .................................................................................
...........................................................................................................
Adres  ...............................................................................................
Telefon..............................................................................................
PESEL 
Nazwisko, imię .................................................................................
...........................................................................................................
Adres  ...............................................................................................
Telefon..............................................................................................
PESEL 
…………, dnia..........................

…………
…………
…………
WNIOSEK
o przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności

Ja, niżej podpisany(a) zwracam się z wnioskiem o przekształcenie użytkowania wieczystego w prawo własności działki położonej w …………ie przy ulicy
........................................................................................
Oznaczenie geodezyjne: 
•	nr .............................................................................
•	obręb.... ..................................................................
•	powierzchni ....................................................... m2
Dla nieruchomości prowadzona jest księga wieczysta
KW Nr .................................................................. przez Sąd Rejonowy XII Wydział Ksiąg Wieczystych w …………ie
Jednocześnie informuję, że:
•	jestem uprawniony do nieodpłatnego przekształcenia prawa wieczystego użytkowania w prawo własności zgodnie z art. 5 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 roku o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego w prawo własności nieruchomości*
Przedkładam następujące załączniki:
•	odpis z księgi wieczystej stwierdzający aktualny stan prawny nieruchomości
•	dokumenty potwierdzające, że jestem następcą prawnym użytkownika wieczystego
•	dokumenty potwierdzające uprawnienie do nieodpłatnego przekształcenia prawa użytkowania wieczystego w prawo własności 2)
•	aktualny odpis z KRS (gdy wnioskodawcą jest osoba prawna)

Wniosek zostanie rozpatrzony po dostarczeniu dokumentów niezbędnych do ustalenia stanu prawnego nieruchomości

Oświadczam, że zobowiązuję się do pokrycia kosztów postępowania administracyjnego.
						........................................................
(podpis wnioskodawcy)

........................................................	
(podpis wnioskodawcy)

........................................................	
(podpis wnioskodawcy)
*- niepotrzebne skreślić

UWAGA
W przypadku nieruchomości wielolokalowych, wniosek o przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności muszą złożyć wszyscy użytkownicy wieczyści.