…………, dnia ..........................

...................................................

...................................................
NIP    ....... - ....... - ....... - ..........
PESEL ......................................

…………
…………
…………

W N I O S E K
o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu w podatkach lub stwierdzającego stan zaległości

Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu z podatkami i opłatami lokalnymi.
Zaświadczenie potrzebne jest w celu przedstawienia .......................................................
............................................................................................................................................
Ponadto  proszę o zawarcie w zaświadczeniu informacji *...............................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Zaświadczenie odbiorę**:
•	osobiście 
•	za pośrednictwem poczty przesłane na wskazany adres .......................
................................................................................................................

....................................................
( podpis )

*Zaświadczenie może również zawierać zgodnie z wnioskiem Podatnika informację:
•	o (nie)prowadzonym postępowaniu egzekucyjnym w administracji w zakresie innym niż podatkowe zobowiązania 
•	o (nie)prowadzonym postępowaniu w sprawach  o przestępstwa skarbowe lub wykroczenia skarbowe 
** niepotrzebne skreslić

Zobowiązania podatkowe:
Podatek od środków transportu (pok. 38)

	Podatek od nieruchomości  Księgowość
os.fizyczne i sp. cywilne (pok.121 lub 122) 
os.prawne (pok. 129)

Podatek od nieruchomości WPiOL- wymiar
	Podatek rolny, leśny (pok. 122)
	
Podatek rolny, leśny – wymiar  (pok.40)
	Opłata targowa (pok. 122)	

Niepodatkowe zobowiązania:
Zajęcie pasa drogowego (pok. 117a)

	Przekształcenie  wieczystego użytkowania na własność (pok. 130)

Trwały zarząd i użytkownie (pok. 130)
	Trwały zarząd i użytkownie – grunty Skarbu Państwa (pok. 114)