…………, dn. .................................
Nazwisko, imię .................................................
Adres zamieszkania ..........................................
...........................................................................
tel. .....................................................................
PESEL 

…………
…………
…………

WNIOSEK
O wydanie świadectwa pracy,
O wydanie świadectwa wykonywania prac w szczególnych warunkach*

Zwracam się o wydanie świadectwa pracy, świadectwa wykonywania prac w szczególnych warunkach*.

Dane, którymi osoba ubiegająca się o świadectwo pracy, świadectwo wykonywania prac w szczególnych warunkach* posługiwała się w dniu rozwiązania pracy:
1.	Imię i nazwisko 		..................................................................
2.	Nazwisko panieńskie 	..................................................................
3.	Data urodzenia		..................................................................
4.	Imię ojca			..................................................................
5.	Okres zatrudnienia	..................................................................
6.	Dokładna nazwa przedsiębiorstwa oraz miejscowość 
............................................................................................................
............................................................................................................

Świadectwo odbiorę osobiście*
Świadectwo proszę przesłać na adres: .....................................................
..................................................................................................................

......................................................
podpis wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić

Załączniki:
1.	Kserokopia książeczki wojskowej -strony 1 i 2 oraz strony, na której jest data wcielenia i zwolnienia z zasadniczej służby wojskowej (tylko w przypadku, gdy okres zatrudnienia pokrywa się z odbyciem zasadniczej służby wojskowej),
2.	Do wglądu:
•	książeczka wojskowa