Nazwisko i imię .........................................				…………, dnia ....................
Adres ..........................................................
.....................................................................
tel.: ..............................................................

…………
…………

…………
WNIOSEK
NA 2002 ROK – PROGRAM PARTNERSTWA LOKALNEGO

TERMIN SKŁADANIA WNIOSKU DO 15 MARCA 2002 ROKU
I.                                                    INFORMACJE OGÓLNE                         	
1.	NAZWA  I ADRES INICJATORA PROJEKTU (proszę podać pełną nazwę /ew. imiona i nazwiska* inicjatora  oraz pełny adres – ulicę, numer domu, mieszkania, kod pocztowy, miasto):

	
2.     REPREZENTANTAMI  PRAWNYMI  DO UMOWY  Z  URZĘDEM MIASTA SĄ:

1.	Imię, nazwisko, pełniona funkcja, telefon.............................................................................................................................................................

        ......................................................................................................................................................................................................................................

2.	Imię, nazwisko, pełniona funkcja, telefon.............................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................
	
3.	NUMER PESEL *:

4.	NUMER  NIP:

	5.    NUMER  REGON:	
6.	NUMER TELEFONU:

	7.    NUMER FAXU:	
8.     PARTNERZY LOKALNI (nazwa/imię i nazwisko, adres)  MINIMUM TRZECH – BEZ URZĘDU MIEJSKIEGO:

1)	.............................................................................................................................................................................................................

2)	.............................................................................................................................................................................................................

3)	...............................................................................................................................................................................................................

4)	..............................................................................................................................................................................................................

5)	.............................................................................................................................................................................................................

6)	.............................................................................................................................................................................................................

UWAGA: PROSZĘ DOSTARCZYĆ OŚWIADCZENIA O PRZYSTĄPIENIU DO PPL WSZYSTKICH PARTNERÓW	

II.                                                    OPIS PROJEKTU 	
1.     NAZWA  PROJEKTU:

	
2.   OSOBA  ODPOWIEDZIALNA  ZA  REALIZACJĘ  PROJEKTU:  

Imię, nazwisko, telefon ..................................................................................................................................................................

Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.97.133.883) przekazuję moje dane osobowe i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie w Bazie Danych o Organizacjach Pozarządowych działających na terenie …………a, administrowanej przez BOP UM, z zastrzeżeniem uregulowań w/w ustawy.

                                                                                                                                                                     .....................................................
                                                                                                                                                                               (czytelny podpis)	
3.   DATA  ROZPOCZĘCIA  PROJEKTU: 

	4.   DATA  ZAMKNIĘCIA  PROJEKTU:
	5.   DZIELNICA - MIEJSCE REALIZACJI     
      PROJEKTU:

6. KALKULACJA PRZEWIDYWANYCH KOSZTÓW PROJEKTU: (WKŁAD INICJATORA POWINIEN OBEJMOWAĆ MINIMUM 50% CAŁKOWITEGO KOSZTU PROJEKTU, Z CZEGO CO NAJMNIEJ POŁOWĘ STANOWIĆ POWINIEN WKŁAD MATERIALNY INICJATORA)

CAŁKOWITY KOSZT PROJEKTU (w złotych) ............................................................................................................................................................

w tym WYSOKOŚĆ KOSZTÓW WŁASNYCH (w złotych) ............................................................................................................................
                                                                                                                                                                                        min. 50%
	
1)	KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA ŹRÓDŁA FINANSOWANIA:

ŻRÓDŁO	
ZŁ 
	
%	
URZĄD MIASTA

INICJATOR

PARTNER
............................................................................................................................
			
PARTNER
............................................................................................................................
			
PARTNER
............................................................................................................................
			
PARTNER
............................................................................................................................
			
PARTNER
............................................................................................................................

CAŁKOWITY KOSZT PROJEKTU
	
........................... ZŁ	
100%	

2)	KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA RODZAJ KOSZTÓW:
	
RODZAJ KOSZTÓW	KWOTA OGÓŁEM,           w tym KWOTA          
                                             stanowiąca udział       
                                               Urzędu Miasta	
KOSZTY OSOBOWE: 
			
a)	UMOWA O PRACĘ
			
b)	UMOWA O DZIEŁO
			
c)	UMOWA ZLECENIE
			
WYNAJEM (np. sprzętu, sali):
			
a)    
			
b)   
			
c)    
			
ZAKUP ŚRODKÓW MATERIAŁOWYCH:
			
a)	MATERIAŁY BIUROWE
			
b)	INNE– proszę podać jakie?

c)	INNE– proszę podać jakie?

d)	INNE – proszę podać jakie?

TRANSPORT:
			
a)	ZAKUP BILETÓW
			
b)	WYNAJEM ŚRODKÓW TRANSPORTU
			
c)	ZLECENIE USŁUGI TRANSPORTOWEJ
			
INNE KOSZTY – proszę podać jakie?

.............................................................................................................

.............................................................................................................

CAŁKOWITY KOSZT PROJEKTU

................................. ZŁ		

WNIOSKOWANA KWOTA 
    Z URZĘDU		

................................... ZŁ	
UWAGA:   W PRZYPADKU ZATWIERDZENIA NINIEJSZEGO WNIOSKU POWYŻSZY KOSZTORYS JEST USZCZEGÓŁOWIENIEM ZAWARTEJ UMOWY	

9.	WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI:
	
1)	Pełnomocnictwa wszystkich partnerów do działania w imieniu inicjatora
2)	Aktualny wypis z właściwego rejestru (ważny do 6 miesięcy od daty uzyskania) 
3)	Aktualny statut (potwierdzony przez organ rejestrowy)
	4)	Preliminarz wydatków na poszczególnych etapach realizacji projektu
5)	Dokładny opis projektu:
a)	Cel projektu i uzasadnienie
b)	Sposób promocji i informacji
c)	Zakładane rezultaty realizacji projektu
d)	Inne istotne informacje o projekcie 	
* Dotyczy Inicjatora, którym jest aktywna grupa mieszkańców.

Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.97.133.883) przekazuję dane osobowe, dotyczące mojej organizacji, do Bazy Danych o Organizacjach Pozarządowych działających na terenie …………a, administrowanej przez Biuro ds. Organizacji Pozarządowych Urzędu Miejskiego w …………ie. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez BOP UM, z zastrzeżeniem uregulowań w/w ustawy.

.....................................                	 ..................................................................                                      ..........................................
           DATA                                                PODPIS OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ                         	  PODPIS  INICJATORA                            
                                                                                         ZA FINANSE                         

REGULAMIN DOTYCZĄCY PROGRAMU PARTNERSTWA LOKALNEGO

Zasady przyznawania środków budżetowych w ramach Programu Partnerstwa Lokalnego zapisane zostały w Załączniku do Uchwały Nr XXVIII/713/2000 Rady Miasta …………a z dnia 25 września 2000 r. w sprawie założeń, zasad i sposobów realizacji Programu Partnerstwa Lokalnego. 
Założenia, zasady i sposób realizacji Programu Partnerstwa Lokalnego.

§ 1
1.	Program Partnerstwa Lokalnego (PPL) polega na inicjowaniu oraz wspieraniu przez Miasto realizacji lokalnych partnerskich przedsięwzięć w dziedzinach należących do różnych sfer funkcjonowania Miasta, w zakresie jego zadań własnych.
2.	Celem Programu Partnerstwa Lokalnego jest rozwiązywanie konkretnych problemów zidentyfikowanych przez mieszkańców określonego

        obszaru Miasta poprzez zorganizowaną współpracę           
        lokalnych partnerów oraz Miasta.
3.	Przedmiotem Programu Partnerstwa Lokalnego mogą być wszelkie przedsięwzięcia, zmierzające do polepszenia warunków życia mieszkańców.
4.	Przedsięwzięcia zakwalifikowane do realizacji w ramach Programu Partnerstwa Lokalnego są dofinansowywane z budżetu Miasta.
5.  Inicjatorem Programu Partnerstwa Lokalnego może być:
a)	osoba prawna,
b)	organizacja pozarządowa,
c)	Rada Osiedla,
d)	aktywna grupa mieszkańców,
deklarujący wspólne rozwiązanie lokalnego problemu.

§ 2

1.	Wnioski o realizację projektu w ramach Programu Partnerstwa Lokalnego, planowane do rozpoczęcia w danym roku budżetowym, winny być złożone przez Inicjatora w Biurze ds. Organizacji Pozarządowych Urzędu Miejskiego w terminie do 30 października roku poprzedniego.
2.	Wniosek powinien zawierać:
1) tytuł i opis projektu zgłoszonego w ramach Programu Partnerstwa Lokalnego,
2) ogólny koszt realizacji projektu, 
3) wykaz partnerów (podmiotów biorących udział w projekcie),
4) deklaracje wszystkich partnerów określające ich udział (zaangażowanie w realizacji projektu),
5) okres realizacji projektu,
6) ilość środków wnioskowanych do otrzymania z budżetu Miasta,
7) spodziewany termin i efekt realizacji projektu,
8) dane osobowe koordynatora projektu.
3.  Poprawne pod względem formalnym wnioski poddaje ocenie i kwalifikuje do realizacji Komitet Sterujący Programu Partnerstwa Lokalnego w terminie do 30 dni od uchwalenia budżetu Miasta na rok bieżący. Kryteriami wyboru projektów zgłoszonych w ramach Programu Partnerstwa Lokalnego są:
1)	zbieżność projektu z hierarchią potrzeb i zadań Miasta,
2)	spodziewany efekt realizacji projektu (zasięg terytorialny, liczba osób korzystających, itp.),
3)	ilość partnerów biorących udział w projekcie,
4)	wiarygodność realizacyjna inicjatora oraz pozostałych partnerów projektu,
5)	koszt projektu, w tym:
a)	wysokość wkładu własnego partnerów projektu,
b)	udział środków Miasta zaangażowanych w projekt
6)	perspektywy kontynuacji projektu i potencjalne źródła jego dalszego finansowania,
4.  Zarząd Miasta podaje do publicznej wiadomości wyniki prac Komitetu Sterującego w terminie 10 dni od zakończenia prac przez Komitet.

§ 3

1. Komitet Sterujący Programu Partnerstwa Lokalnego powoływany jest Zarządzeniem przez Prezydenta Miasta …………a.
2.  W skład Komitetu, o którym mowa w ust. 1, wchodzą:
a)	Przewodniczący Rady Miasta …………a lub delegowana przez niego osoba,
b)	Członek Zarządu Miasta,
c)	czterech reprezentantów Rady Miasta,
d)	Kierownik Biura ds. Organizacji Pozarządowych Urzędu Miejskiego.

3.  Zadaniem Komitetu jest:
a)	ocena wniosków,
b)	wybór projektów przeznaczonych do realizacji,
c)	kontrola i monitorowanie projektów realizowanych w ramach Programu Partnerstwa Lokalnego,
d)	dokonywanie oceny realizacji Programu Partnerstwa Lokalnego i przedstawianie jej wraz z wnioskami Radzie i Zarządowi Miasta …………a.

§ 4

1.  Dla sprawnej realizacji Programu Partnerstwa Lokalnego Prezydent Miasta …………a powołuje Zarządzeniem Zespół ds. Programu Partnerstwa Lokalnego spośród pracowników Urzędu Miasta oraz miejskich jednostek organizacyjnych.
2. Zadaniem Zespołu jest realizacja zadań związanych z wdrażaniem Programu Partnerstwa Lokalnego, a w szczególności:
a)	analizowanie projektów oraz doradzanie projektodawcom Programu Partnerstwa Lokalnego,
b)	pomoc w załatwianiu spraw w Urzędzie Miasta,
c)	udział w pracach zmierzających do udoskonalania idei Programu Partnerstwa Lokalnego.

§ 5

1. Podstawą do realizacji przedsięwzięć w Programie Partnerstwa Lokalnego jest Porozumienie.
2.  Stronami Porozumienia, o którym mowa w ust. 1 są:
1)	Zarząd Miasta …………a,
2)	Inicjator Programu Partnerstwa Lokalnego,
3)	Partnerzy zaangażowani w projekt.
3.  Porozumienie powinno zawierać:
1)	przedmiot Porozumienia,
2)	zobowiązania stron Porozumienia,
3)	harmonogram realizacji projektu,
4)	formy i terminy przekazania Inicjatorowi środków finansowych z budżetu Miasta …………a,
5)	formy i termin rozliczenia przekazanych środków finansowych,
6)	formy kontroli i monitorowania realizacji projektu.

§ 6

1.  Partnerzy Programu Partnerstwa Lokalnego mogą wnosić swój udział w realizację projektu poprzez zaangażowanie:
1)	środków finansowych,
2)	materiałów
3)	robocizny,
lub udostępnienie:
1)	ludzi (pracowników firm, którzy wykonają określone prace),
2)	sprzętu niezbędnego do realizacji zadań,
3)	posiadanych nieruchomości,
4)	praw do wartości niematerialnych.

§ 7

Niniejsze zasady w Programie Partnerstwa Lokalnego wchodzą w życie z dniem określonym   w uchwale Rady Miasta …………a               w sprawie założeń, zasad i sposobów realizacji Programu Partnerstwa Lokalnego.