WS-2
SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO

…………
…………
…………

SPRAWOZDANIE CZĘŚCIOWE*/ KOŃCOWE1*

z wykonania zadania publicznego

.......................................................................................................................................................
(nazwa zadania)

w okresie od ................................... do ...................................

określonego w umowie nr ................................................./...............................

Centralny Rejestr Umów nr ........................./............

zawartej w dniu .........................................................

pomiędzy

Gminą Miasto …………

 a

 

(pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)

Data złożenia sprawozdania ...................................................

.................................................................................................

................................................................................................
Część I. Informacje ogólne – sprawozdanie merytoryczne:

1.	W jakim stopniu planowane cele zostały zrealizowane:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

2. Opis wykonania zadania (działań lub efektów zawartych w ofercie organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej* i w umowie)2:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

3.	Informacje o benificjentach*/ adresach* zadania (liczebność, charakterystyka ze względu na istotne dla realizacji zadania cechy np. wiek, płeć, miejsce zamieszkania, status materialny):

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

4. Wymierne rezultaty realizacji zadania (odpowiedni do oferty ofercie organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*):

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

5. Rola partnerów w realizacji zadania (z szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej):

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków

A.	Informacja o wydatkach poniesionych przy wykonywaniu zadania

Całkowity koszt w okresie sprawozdawczym	..............................................zł	
w tym koszty pokryte z uzyskanej dotacji	..............................................zł	
W tym środki własne (w porównaniu z ofertą)	..............................................zł	

1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów (w zł)	
Lp.	Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	Całość zadania	Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco)	Bieżący okres sprawozdawczy	
		koszt całkowity	w tym z dotacji	koszt całkowity	w tym z dotacji	koszt całkowity	w tym z dotacji	

								

								

								

								

								

	ŁĄCZNIE:							

2. Kosztorys ze względu na źródło finansowania 	
Źródło finansowania	Całość zadania	Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco)	Bieżący okres sprawozdawczy	
	zł	%	zł	%	zł	%	
Koszty pokryte z dotacji							
Środki własne							
Wpłaty i opłaty uczestników projektu – z jakiego tytułu?							
Sponsorzy publiczni – podać nazwę. Na jakiej podstawie?							
Sponsorzy prywatni – podać nazwę. Na podstawie jakiego stosunku prawnego?							
							
OGÓŁEM:		100%		100%		100%	

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

B Zestawienie faktur (rachunków)3	

Lp.	Numer dokumentu księgowego	Numer pozycji kosztorysu	Data	Nazwa wydatku	Kwota 	W tym ze środków pochodzących z dotacji (zł)	

	

						

	

						

	ŁĄCZNIE:						

C. Podsumowanie realizacji budżetu 	

Kwota dotacji określona w umowie    

.............................................. zł	
Dotychczas przekazana łączna kwota dotacji 

.............................................. zł	
Dotychczas poniesione łączne wydatki pokrywane z dotacji 

.............................................. zł	
Uwagi dotyczące wzajemnych zobowiązań4

	

Część III. Dodatkowe informacje 

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Załączniki5:
1. ............................................................ 
2. ............................................................ 
3. ............................................................ 
4. ............................................................ 
5. ............................................................ 

Oświadczam(-my), że: 
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*, 
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym, 
3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy o zamówieniach publicznych. 

..........................
Data	
..............................................................................................
Pieczęć organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki
organizacyjnej*
	
....................................................................................................
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji
pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*

Poświadczenie złożenia sprawozdania :

	

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać):

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

_______________________ 
* Niepotrzebne skreślić. 

POUCZENIE 

Sprawozdania składa się osobiście lub nadsyła listem poleconym w przewidzianym w umowie terminie na adres organu zlecającego.
 
1)	Sprawozdanie częściowe i końcowe sporządzać należy w okresach określonych w umowie.
 
2)	Opis musi zawierać szczegółową informację o zrealizowanych  działaniach zgodnie z ich układem zawartym w ofercie, która była podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres, w jakim  zostały zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, zarówno jeśli idzie o ich zakres, jak i  harmonogram realizacji.

3)	Do sprawozdania załączyć należy spis wszystkich faktur  (rachunków), które opłacone zostały w całości lub w części ze środków pochodzących z dotacji. Spis zawierać powinien: nr  faktury (rachunku), datę jego wystawienia, wysokość wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części pokryta ona  została z dotacji, oraz rodzaj towaru lub zakupionej usługi. Każda z faktur (rachunków) opłaconych z otrzymanej dotacji powinna być opatrzona na odwrocie pieczęcią organizacji,  podmiotu lub jednostki organizacyjnej oraz zawierać  sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z  jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja ta powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych organizacji. Do sprawozdania nie  załącza się faktur (rachunków), które należy przechowywać  zgodnie z obowiązującymi przepisami i udostępniać podczas  przeprowadzanych czynności kontrolnych.

4)   Wielkość kolejnej transzy dotacji lub ewentualna kwota podlegająca zwrotowi na rzecz organu zlecającego po zakończeniu zadania.
 
5)  Do niniejszego sprawozdania załączyć należy dodatkowe materiały mogące dokumentować działania faktyczne podjęte  przy realizacji zadania (np. listy uczestników projektu,  publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki  prowadzonych ewaluacji), jak również dokumentować konieczne działania prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w ramach zamówień publicznych).